Πονάει το ισχίο ή η μέση; Πώς ξεχωρίζει ο πόνος της άρθρωσης του ισχίου από τον πόνο της σπονδυλικής στήλης

Η άρθρωση του ισχίου (κοτυλομηριαία άρθρωση) σχηματίζεται από την κεφαλή του μηριαίου οστού και την κοτύλη της λεκάνης, μέσα στην οποία εφαρμόζει η κεφαλή. Βρίσκεται βαθιά, κάτω από ισχυρούς μύες, και προβάλλει πρόσθια, στη βουβωνική χώρα· όχι στην πλάγια επιφάνεια, εκεί όπου συνήθως δείχνει ο ασθενής όταν λέει «πονάει το ισχίο μου».

Η άρθρωση δέχεται νευρικούς κλάδους κυρίως από το μηριαίο νεύρο, το θυροειδές νεύρο και νεύρα του ιερού πλέγματος, που προέρχονται από νευρικές ρίζες της οσφυϊκής και της ιερής μοίρας. Από τις ίδιες ρίζες νευρώνονται και ο γλουτός, ο μηρός και το γόνατο. Για τον λόγο αυτό, ο πόνος που ξεκινά από το ισχίο μπορεί να γίνεται αισθητός σε περιοχές μακριά από την άρθρωση (αντανακλώμενος πόνος), όπως ακριβώς συμβαίνει και με τον πόνο που ξεκινά από τη μέση.

Μελέτες το τεκμηριώνουν. Σε μελέτη 51 ασθενών με πόνο που αποδόθηκε στην άρθρωση του ισχίου και διερευνήθηκε με ενδαρθρική έγχυση υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, ο πόνος εντοπιζόταν συχνότερα στον γλουτό (71%), ενώ στη βουβωνική χώρα και στον μηρό εντοπιζόταν στο 55% και στο 57% των ασθενών, αντίστοιχα· στο 22% επεκτεινόταν κάτω από το γόνατο [2]. Σε άλλη μελέτη ασθενών με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα ισχίου που ανέμεναν αρθροπλαστική, το 47% ανέφερε πόνο κάτω από το γόνατο, ο οποίος, κατά τους ερευνητές, ακολουθούσε την περιοχή του σαφηνούς νεύρου, κλάδου του μηριαίου νεύρου [3]. Με άλλα λόγια, ο πόνος κάτω από το γόνατο δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το πρόβλημα βρίσκεται στη μέση.

Στο άρθρο χρησιμοποιούμε τον όρο οστεοαρθρίτιδα για τη φθορά του χόνδρου της άρθρωσης, που αποτελεί τη συχνότερη αιτία πόνου μέσα στο ισχίο στους ενήλικες.

Το σημείο του πόνου δεν αρκεί από μόνο του για τη διάγνωση· αποτελεί, όμως, το πρώτο και σημαντικότερο στοιχείο που αξιολογεί ο ορθοπαιδικός.

Βουβωνική χώρα (η πρόσθια πτυχή μεταξύ μηρού και κοιλιακού τοιχώματος)

Ο πόνος στη βουβωνική χώρα είναι το πιο ενδεικτικό σύμπτωμα προβλήματος μέσα στην άρθρωση του ισχίου, όπως η οστεοαρθρίτιδα ισχίου [4]. Σε συγκριτική μελέτη ασθενών με οστεοαρθρίτιδα ισχίου και ασθενών με οσφυϊκή σπονδυλική στένωση, ο βουβωνικός πόνος είχε ευαισθησία 84,3% και ειδικότητα 70,3% για πρόβλημα του ισχίου [3]. Σε άλλη μελέτη, οι ασθενείς με βουβωνικό πόνο είχαν περίπου επτά φορές μεγαλύτερες πιθανότητες το πρόβλημά τους να αφορά το ισχίο (μόνο του ή μαζί με τη μέση) και όχι αποκλειστικά τη σπονδυλική στήλη [5]. Τα ίδια επιβεβαιώνει και πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας: ο βουβωνικός πόνος είναι το πιο ενδεικτικό εύρημα οστεοαρθρίτιδας ισχίου, ενώ το μυρμήγκιασμα ή το μούδιασμα στο σκέλος κατευθύνουν περισσότερο προς σπονδυλική στένωση [1].

Ο βουβωνικός πόνος, ωστόσο, δεν οφείλεται πάντα στο ισχίο. Όταν πιέζονται οι ανώτερες οσφυϊκές νευρικές ρίζες, ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα και στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού και να μιμείται πόνο ισχίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κλινική εξέταση είναι καθοριστική.

Έξω (πλάγια) επιφάνεια του ισχίου

Ο πόνος στην έξω επιφάνεια του ισχίου, πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα (το οστέινο έπαρμα στην έξω επιφάνεια του μηριαίου οστού), συνήθως δεν προέρχεται από την ίδια την άρθρωση. Οφείλεται κατά κανόνα σε τενοντοπάθεια του μέσου και του ελάσσονος γλουτιαίου μυός, στο πλαίσιο του συνδρόμου πόνου του μείζονος τροχαντήρα, που είναι ευρέως γνωστό ως τροχαντηρίτιδα. Είναι συχνότερο σε γυναίκες μέσης ηλικίας και χαρακτηρίζεται από πόνο κατά την κατάκλιση στην πάσχουσα πλευρά, καθώς και από πόνο κατά την πίεση του σημείου [6].

Γλουτιαία χώρα

Ο πόνος στον γλουτό βοηθά λίγο στη διάκριση: είναι συχνός στα προβλήματα της μέσης, όπως η ισχιαλγία και η σπονδυλική στένωση, αλλά αποτελεί και τη συχνότερη περιοχή αντανάκλασης του πόνου από την ίδια την άρθρωση του ισχίου [2, 3].

Κάτω από το γόνατο (κνήμη και άκρο πόδι)

Ο πόνος που επεκτείνεται κάτω από το γόνατο, ιδίως όταν συνοδεύεται από μούδιασμα, μυρμήγκιασμα ή αίσθημα καύσου, κατευθύνει συνήθως προς ερεθισμό νευρικής ρίζας στη μέση. Όπως αναφέρθηκε, όμως, και η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου μπορεί να προκαλέσει πόνο στο γόνατο ή χαμηλότερα [2, 3]. Γι’ αυτό, όταν ο έλεγχος του γόνατος δεν εξηγεί τον πόνο, χρειάζεται εξέταση και το ισχίο.

Εκτός από το σημείο, σημαντικές πληροφορίες δίνει το πότε εμφανίζεται ο πόνος, τι τον επιδεινώνει και τι τον ανακουφίζει.

Όταν ευθύνεται η άρθρωση του ισχίου

• Πόνος κατά τη βάδιση και τη φόρτιση του σκέλους, που υποχωρεί με την ανάπαυση.
• Δυσκαμψία το πρωί ή μετά από παρατεταμένη καθιστική θέση, που στην οστεοαρθρίτιδα συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά και πάντως λιγότερο από μισή ώρα [4, 7]. Πρωινή δυσκαμψία σημαντικά μεγαλύτερης διάρκειας χρειάζεται διερεύνηση για φλεγμονώδη αρθρίτιδα.
• Δυσκολία σε κινήσεις που απαιτούν κάμψη και στροφή του ισχίου: να φορέσετε κάλτσες ή παπούτσια, να κόψετε τα νύχια των ποδιών, να μπείτε στο αυτοκίνητο ή να βγείτε από αυτό.
• Χωλότητα και σταδιακός περιορισμός της κίνησης [4, 5].
• Στα πιο προχωρημένα στάδια, πόνος και στην ανάπαυση ή τη νύχτα [4].

Όταν ευθύνεται η μέση: ισχιαλγία

Η ισχιαλγία, παρά το όνομά της, δεν αφορά την άρθρωση του ισχίου αλλά το ισχιακό νεύρο. Οφείλεται σε ερεθισμό ή συμπίεση νευρικής ρίζας, συχνότερα από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. Ο πόνος ακολουθεί την πορεία του νεύρου, από τον γλουτό προς την οπίσθια ή την πλάγια επιφάνεια του μηρού και συχνά κάτω από το γόνατο. Μπορεί να συνοδεύεται από μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, αίσθημα καύσου ή μυϊκή αδυναμία στο σκέλος.

Όταν ευθύνεται η μέση: σπονδυλική στένωση

Στην οσφυϊκή σπονδυλική στένωση, ο πόνος, το αίσθημα βάρους ή το μούδιασμα στους γλουτούς, στους μηρούς και στις κνήμες εμφανίζονται κατά την ορθοστασία και τη βάδιση και ανακουφίζονται όταν ο ασθενής καθίσει ή κάμψει τον κορμό προς τα εμπρός, για παράδειγμα στηριζόμενος σε ένα καρότσι αγορών. Η εικόνα αυτή ονομάζεται νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα. Χαρακτηριστικό της είναι ότι, αν ο ασθενής απλώς σταματήσει να περπατά και μείνει όρθιος, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν· χρειάζεται να καθίσει ή να κάμψει τον κορμό προς τα εμπρός [8].

Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τις ενδείξεις που συνήθως κατευθύνουν προς τη μία ή την άλλη αιτία. Δεν αποτελεί εργαλείο αυτοδιάγνωσης, καθώς κανένα σύμπτωμα από μόνο του δεν είναι καθοριστικό.

Η φθορά του ισχίου και η φθορά της οσφυϊκής μοίρας αυξάνονται και οι δύο με την ηλικία, γι’ αυτό συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Το 1983 οι Offierski και Macnab περιέγραψαν το «σύνδρομο ισχίου–σπονδυλικής στήλης» (hip-spine syndrome), δηλαδή τη συνύπαρξη παθήσεων στις δύο περιοχές, όπου μερικές φορές η μία επιβαρύνει την άλλη [1, 9]. Η σημασία του παραμένει επίκαιρη: πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις τόσο στη μέση όσο και στο ισχίο έδειξε ότι συνήθως προηγήθηκε η επέμβαση στη μέση, και οι ερευνητές τόνισαν την ανάγκη συστηματικού απεικονιστικού ελέγχου του ισχίου πριν από χειρουργείο της οσφυϊκής μοίρας [10].

Σε αυτές τις περιπτώσεις το κρίσιμο ερώτημα για τον γιατρό δεν είναι μόνο «ισχίο ή μέση;» αλλά «ποιο από τα δύο ευθύνεται κυρίως για τα συμπτώματα;». Σε κλινική μελέτη, τρία ευρήματα ξεχώρισαν ως ισχυροί δείκτες ότι το ισχίο συμμετέχει στο πρόβλημα: η χωλότητα, ο πόνος στη βουβωνική χώρα και ο περιορισμός της έσω στροφής του ισχίου. Ο περιορισμός της έσω στροφής συνδέθηκε με περίπου δεκατέσσερις φορές μεγαλύτερες πιθανότητες το πρόβλημα να αφορά το ισχίο (μόνο του ή μαζί με τη μέση) [5].

Αξίζει να σημειωθεί ότι, σε μικρή προοπτική μελέτη 25 ασθενών με βαριά οστεοαρθρίτιδα ισχίου που είχαν ταυτόχρονα και πόνο στη μέση, ο πόνος στη μέση μειώθηκε μετά την ολική αρθροπλαστική ισχίου και η βελτίωση διατηρούνταν και στην επανεκτίμηση των δύο ετών [11]. Μια πιθανή εξήγηση είναι η αποκατάσταση της στάσης του σώματος και του βαδίσματος, αν και ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει διευκρινιστεί. Το εύρημα αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πόνος στη μέση θα υποχωρήσει μετά από επέμβαση στο ισχίο· δείχνει, όμως, πόσο σημαντικό είναι να εντοπιστεί η κύρια πηγή του προβλήματος πριν αποφασιστεί η θεραπεία.

Όταν η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου είναι η κύρια αιτία, η αντιμετώπιση ξεκινά συντηρητικά, με ενημέρωση, άσκηση, έλεγχο του σωματικού βάρους και, όπου χρειάζεται, φαρμακευτική αγωγή για τον πόνο, όπως περιγράφουμε στο άρθρο «Μπορώ να αποφύγω τη χειρουργική αντικατάσταση ισχίου;». Όταν τα συμπτώματα επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και η συντηρητική αγωγή δεν αρκεί, εξετάζεται η ολική αρθροπλαστική ισχίου [7]. Για τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές μπορείτε να διαβάσετε περισσότερα στα άρθρα μας για τη ρομποτική αρθροπλαστική ισχίου και για τη μέθοδο AMIS.

Ο πόνος στην περιοχή του ισχίου δεν οφείλεται πάντα σε οστεοαρθρίτιδα ή σε πρόβλημα της μέσης. Ο ορθοπαιδικός θα εξετάσει και άλλες πιθανές αιτίες, όπως:

• Την οστεονέκρωση ισχίου, που μπορεί να εκδηλωθεί με βουβωνικό πόνο σε νεότερους ασθενείς, συχνά με παράγοντες κινδύνου όπως η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών (κορτιζόνης) ή η κατάχρηση αλκοόλ.
• Τη μηροκοτυλιαία πρόσκρουση και τη ρήξη του επιχείλιου χόνδρου, κυρίως σε νεότερους και δραστήριους ασθενείς (βλ. και «Αρθροσκόπηση ισχίου»).
• Τη δυσλειτουργία της ιερολαγόνιας άρθρωσης, που προκαλεί πόνο στον γλουτό και στην κατώτερη οσφυϊκή χώρα.
• Την παραισθητική μηραλγία, δηλαδή τον ερεθισμό του έξω μηροδερματικού νεύρου, με αίσθημα καύσου ή μούδιασμα στην έξω επιφάνεια του μηρού.
• Την αγγειογενή διαλείπουσα χωλότητα (περιφερική αρτηριοπάθεια), όπου, σε αντίθεση με τη σπονδυλική στένωση, ο πόνος στην κνήμη υποχωρεί απλώς με τη διακοπή της βάδισης.
• Το κάταγμα του ισχίου, κυρίως σε ηλικιωμένους με οστεοπόρωση, συνήθως μετά από απλή πτώση από το ύψος του σώματος.
• Παθήσεις εκτός του μυοσκελετικού συστήματος, όπως η βουβωνοκήλη ή γυναικολογικές και ουρολογικές παθήσεις, που μπορεί να προκαλέσουν πόνο στη βουβωνική χώρα (βλ. και «Γυναίκες και πόνος στο ισχίο»).

Η διάκριση ανάμεσα στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Οι απεικονιστικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν και συμπληρώνουν την κλινική εκτίμηση, χωρίς να την υποκαθιστούν.

1. 1

   Λεπτομερές ιστορικό. Πού ακριβώς εντοπίζεται ο πόνος, πότε ξεκίνησε, τι τον επιδεινώνει και τι τον ανακουφίζει, αν υπάρχει μούδιασμα ή αδυναμία, καθώς και το ιατρικό ιστορικό και τα φάρμακα που λαμβάνετε.

2. 2

   Κλινική εξέταση. Παρατήρηση της βάδισης· έλεγχος του εύρους κίνησης του ισχίου, ιδιαίτερα της έσω στροφής [5]· ψηλάφηση της περιοχής του μείζονος τροχαντήρα· νευρολογική εξέταση των κάτω άκρων (αισθητικότητα, μυϊκή ισχύς, αντανακλαστικά) και δοκιμασία ανύψωσης του τεταμένου σκέλους (Lasègue).

3. 3

   Απεικόνιση. Η ακτινογραφία λεκάνης–ισχίων είναι η βασική εξέταση για την εκτίμηση της φθοράς της άρθρωσης και τον σχεδιασμό της θεραπείας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες σημειώνουν ότι, σε άτομα 45 ετών και άνω με τυπικά συμπτώματα, η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να διαγνωστεί κλινικά, και ότι επιπλέον απεικόνιση χρειάζεται κυρίως όταν η εικόνα είναι άτυπη ή υπάρχει υποψία άλλης πάθησης [7]. Η μαγνητική τομογραφία της οσφυϊκής μοίρας δεν χρειάζεται σε κάθε πόνο στη μέση· ζητείται όταν το αποτέλεσμα αναμένεται να επηρεάσει τη θεραπευτική απόφαση, για παράδειγμα όταν εξετάζεται ένεση ή επέμβαση, ή όταν υπάρχει υποψία σοβαρής πάθησης [12].

4. 4

   Διαγνωστική ενδαρθρική έγχυση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου η εικόνα παραμένει ασαφής, γίνεται έγχυση τοπικού αναισθητικού μέσα στην άρθρωση του ισχίου, υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Αν ο πόνος υποχωρήσει σημαντικά για λίγες ώρες, αυτό ενισχύει την πιθανότητα να προέρχεται από την άρθρωση [1].

Αναζητήστε αμέσως ιατρική βοήθεια (σε τμήμα επειγόντων περιστατικών ή καλώντας το 166 ή το 112) αν:

• Μετά από πτώση ή τραυματισμό εμφανίσετε έντονο πόνο στο ισχίο ή στη βουβωνική χώρα, ιδίως αν δεν μπορείτε να σταθείτε ή να πατήσετε, ή αν το σκέλος φαίνεται βραχύτερο ή σε αφύσικη θέση (συχνά στραμμένο προς τα έξω) [14, 15]. Ακόμη κι αν μπορείτε να περπατήσετε, επίμονος πόνος στο ισχίο μετά από πτώση σε ηλικιωμένο χρειάζεται ιατρική εκτίμηση και ακτινογραφία. Περισσότερα στο άρθρο για το κάταγμα ισχίου στον ηλικιωμένο.
• Μαζί με τον πόνο στη μέση ή στο σκέλος εμφανίσετε μούδιασμα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, του πρωκτού ή στο εσωτερικό των μηρών, νέα δυσκολία στην ούρηση, ακράτεια ούρων ή κοπράνων, ισχιαλγία και στα δύο σκέλη ή νέα διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να οφείλονται σε σύνδρομο ιππουρίδας, μια σπάνια αλλά επείγουσα κατάσταση [16].
• Εμφανίσετε προοδευτική αδυναμία στο σκέλος, για παράδειγμα δυσκολία να σηκώσετε το άκρο πόδι.

Επικοινωνήστε επίσης την ίδια ημέρα με τον γιατρό σας αν ο πόνος στο ισχίο συνοδεύεται από πυρετό ή ρίγη και αίσθημα γενικής κακουχίας, αν το ισχίο είναι διογκωμένο και θερμό, ή αν εμφανίστηκε ξαφνικά έντονος πόνος χωρίς πτώση ή τραυματισμό [15]. Το ίδιο ισχύει αν ο πόνος συνοδεύεται από ανεξήγητη απώλεια βάρους, αν έχετε ιστορικό καρκίνου ή αν ο πόνος επιδεινώνεται τη νύχτα και δεν υποχωρεί με την ανάπαυση [17].